椐据《上虞市镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）制定本实施细则。

一、 实施范围和对象

（一）本实施细则适用于本市行政区域内下列人单位和个人：1、市级机关和各乡镇公务员、在职工勤人员和退休、退职人员；2参照、依照公务员制度管理的部门在职人员和退休、退职人员；3、事业单位职人员和退休、退职人员；4、社会、团及民办非企业单位在人员和退休、退职人员；5、城镇国有、集休企业在职人员和退休、退职人员；6、原城镇国有、集体企业自谋职业、失业人员；7、本市范围内的省属单位及下属分支机构在职人员和退休、退职人员、8、军队属单位和外地驻虞机构在职人员和退休、退职人员（上级另有规定的除外）；9、委市政府另有专门规定的其他人员。

（二）其他用人单位的职工和城镇个体经济业及其从人员、自由职业者等经劳动和社会保障行政部门批准后逐步纳入。

二、 参保手续

（一） 用人单位应按照规定及时办理基本医疗保险登记手续、填报《上虞市城职工基本医疗保险参保单位登记表》和《上虞市城镇职工基本医疗保人员信息登记表》等，经市医疗保险经办机构（以下简称医保机构）审核后，作为参保凭记和缴费依据。

（二） 社会养老保险参加省级部门统筹的用人单位随带《社会保险登记证》正本及有关材料到医保机构办理基本医疗保险参保手续。 （三） 按规定个人自费参加基本医疗保险的人员，应持《职工养老保险手册》等有关证件，到医保机构填写《上虞市城镇职工基本医疗保险个人参保登记表》，办理参保手续。

原企事来单位的自谋职业人员、离岗退养人员，可按规定个人自费参加基本医疗保险。

（四） 各类人员参保后由医保机构发给《上虞市城镇职工基本医疗保险专用病历》（简称《医疗保险专用病》）和医疗保险IC卡（简称IC卡）。

（五） 在《暂行办法》实施后与用人单位解除劳动合同的人员，个人要求继续参加基本医疗保险的，必须在解除或终止劳动合同的当月底前到医保机构办理有关手续。

（六） 用人单位人员银行帐号、单位名称、地址发生变化时，应在当月底前通知医保机构和地税部门。

（七） 用人单位人员发生增加、减少（包括死亡）时，应在当月底前到医保机构办理有关手续。

参保人员经人事、劳动和社会保障行政部门批准退休的，由用人单位及时到医保机构办理参保人员身份变更手续，并一次性为其补缴不足年限的基本医疗保险费。从身份变更的次月起，参保人员个人不再缴纳基本医疗保险费，同时享受退休人员的基本医疗保险待遇。

个人自费参保人员退休或死亡时，本人或亲属应在当月底前到医保机构办理手续。

（八） 因用人单位或个人自费参保人员未按规定及时办理参保人员身份变更手续，造成医疗费用无法报销或额外报销的，由用人单位或个人自费参保人员负责。

（九） 参保人员遗失《医疗保险专用病历》和IC卡应及时到医保机构办理挂失手续。因遗失造成的经济损失由参保人员自负。

三、医疗保险费的筹集

（一）用人单位申报基本医疗保险缴费基数（以下简称缴费基数），应按虞劳社（2002）11号文件规定列入工资总额统计口径的项目计算职工工资。

用人单位应建立职工工资台帐，于每年1月31日前将上年工资台帐由职工本人核对签章后，报送医保机构。

职工个人工资收入高于全市上年职工社会平均工资（以下简称社平工资）300％的，按300％为基数计缴；低于社平工资的按社平工资计缴。

（二）用人单位按上年度在职职工工资总额的4％的按月缴纳基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），另提取上年度在职职工工资总额的适当比例划入职工基本医疗个人帐户）;在职职工个人按本人上年工资收入的2％缴纳基本医疗保险费，全部划入其个人帐户。

（三）个人自费参保人员按社平工资的4％近月缴纳统筹基金。

（四）重大疾病医疗救助基金（以下简称大病救助基金）由参保人员按社平工资的6％按月缴纳。在职职工由用人单位在其工资收入中代扣代缴；退休、退职人员的缴费，可由地税部门委托用人单位（或托管单位、主管部门）缴纳，也可委托社会保险管理处按月在其基本养老金中代扣代缴。

（五）《暂行办法》实施后企业改制、破产、歇业和事业单位改制的，应一次性提取退休、退职人员的基本医疗保险费，并缴给医保机构，提取标准为社平工资的6％（其中4％纳入基本医疗保险统筹基金，2％用于建立个人帐户），提取年限从改制、破产、歇业时这类人员的实际年龄计算到75周岁止。

（六）参保人员办理退休手续时，其基本医疗保险缴费年限（含养老保险缴费年限）女不满怀25年、男不满35年的，由单位（或自费参保人员个人）以办理时上年社平工资的4％标准，按不足的月份一次性补足（补缴年限最长不超过15年），并按规定继续缴纳大病救助基金，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

（七）基本医疗保险统筹基金、大病救助基金采取预缴办法，现行税收征管范围由市地方税务部门按月征收，纳入社会保障基金财政专户。

个人自费参保人员应在工商银行开设个人缴费专用帐户，本人存入足额的缴费资金，由地税部门按月从个人缴费帐户中划转。 （八）用人单位或个人未按规定缴纳基本医疗保险费和大病救助基金的，从未缴的次月起，其参保人员暂停期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金和大病救助基金不予支付。

（九）对中断参保的人员，在再次参保时，须补缴中断期间的基本医疗保险费和大病救助基金的本金和利息，并连续缴费5个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费，基本医疗保险基金和大病医疗救助基金不予支付。

基本医疗保险费中断缴费期不予计算作参保人员的缴费年限。用人单位或个人自费参保人员按规定足额补缴后，参保人员缴费年限可连续计算。

四、个人帐户的管理使用

（一） 参保人员个人帐户的建立和管理

1、 用人单位参保人员（包括退休、退职人员）的个人帐户由单位建立和管理（原单位已改制，医疗费有计提的退休、退职人员的个人帐户由托管单位或主管部门建立和管理），医保机构负责业务指导，用人单位或主管部门也可委托医保机构为其参保人员管理个人帐户。

原单位已改制，医疗费无计提的退休（退职）人员，今后视情况决定是否建立个人帐户。

2、 个人自费参保人员暂不建立个人帐户。

（二） 参保人员个人帐户资金来源

个人帐户资金由两部分组成。一部分由在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳并全额计入；另一部分由用人单位以上年度本单位职工工资总额为基数提取适当比例的资金，按参保人员的不同年龄段划入，划入比例应随参保人员年龄段的增大而加大。个人帐户的具体管理办法由用人单位确定。

（三） 长驻外地工作的在职职工或异地安置的退休人员，由用人单位建立个人帐户收支台帐，这类人员发生的属个人帐户支出的医疗费用凭发票和复式处方向用人单位结算。

（四） 个人帐户资金用于支付参保人员符合基本医疗保险规定范围的普通门诊医疗费、定点零售药店购药费和住院、特殊病种门诊中按规定由个人负担部分的医疗费用。

（五） 个人帐户支付程序

参保人员发生的普通门诊医疗费和定点零售药店购药费，先从个人帐户中支付，当年个人帐户资金不足支付时，可用历年积累的个人帐户资金支付，仍不足支付的由个人自负。

住院和特殊病种门诊起付标准以下以及起付标准以上按规定比例由个人负担的医疗费用，参保人员可用当年或历年积累的个人帐户资金支付，不足支付的由个人自负。

（六） 个人帐户资金在年度末有结余的转入下一年度继续使用。

五、基本医疗保险统筹基金的管理和使用

（一） 基本医疗保险统筹基金由以下几部分组成：

1、 用人单位或个人自费参保人员缴纳的基本医疗保险统筹基金；

2、 基本医疗保险统筹基金的利息等收入。

3、 政府财政预算基金。

（二） 基本医疗保险统筹基金由医保机构负责支付和具体管理。基金纳入单独的社会保障基金财政专户（简称财政专户），实行收支两条线管理，专款志用。财政专户的收入户和支出户均开设在工商银行，每月25日前确保支出户中有足额的资金用于拨付上月基金应付的医疗费用。

（三） 基本医疗保险统筹基金用于以下医疗费用：按比例支付起付标准和最高支付限额之间的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用。

六、就医管理与费用结算

（一）门诊就医和购药

1、 参保人员可在本市定点医疗机构和定点零售药店范围内自主选择门诊就医和购药。

2、 参保人员在定点医疗机构门诊就医须持《医疗保险专用病历》、IC卡，在定点零售药店购药须持《医疗保险专用病历》、IC卡和定点医疗机构的处方。

由单位建立和管理个人帐户的参保人员发生的普通门诊医疗费用和购药费用到单位报销结算，具体的门诊就医和购药医疗费报销结算办法由各单位按有关规定确定。

3、 参保人员因急诊就医留院观察后好转也院的，急诊留观费用按门诊医疗费用处理；留院观察后住院的，急诊留观费用计入本次住院费用。

（二）住院就医

1、 参保人员可在全市定点医疗机构范围内自由选择住院就医。

2、 住院时，参保人员应将《医疗保险专用病历》、IC卡交定点医疗机构，出院时返还。

3、 参保人员住院时先由个人交纳统筹基金起付标准的医疗费用、基本医疗保险段医疗费个人自负部分和大病救助基金支付部分医疗费用的预付金。出院结算时，属于统筹基金支付的部分，由医保机构与定点医疗机构进行结算；属于大病救助基金支付部分，先由参保人员个人垫付，然后到医保机构或商业保险公司审核结算；个人自付的医疗费用。由定点医疗机构与参保人员直接结算。

4、 参保人员在定点医疗机构住院须事先到医保机构登记备案（急诊住院须在3天内补办手续），其住院医疗费用方可列入基本医疗保险统筹基金支付范围。参保人员出院时，须在住院医疗费用清单上签字和结算个人自负的医疗费用后，方可办理出院手续。

5、 参保人员入出院标准、平均住院日标准依照国家卫生部有关规定执行。根据病情应当出院，经医院通知，无正当理由拒绝出院的，自医院发出出院通知之日起，一切费用由参保人员自负。

6、 参保人员出院后需巩固治疗的，出院时带药量标准。一般疾病不超过3天剂量，慢性疾病不超过7天剂量，如因疾病疗程确需增加带药量，须事先报经医院医务管理部门同意。

（三）非定点医疗机构就医

1、参保人员属下列情况之一，在非定点医疗机构就医发生的医疗费，符合基本医疗保险基金支付范围的可由基本医疗保险基金支付：

（1） 在职职工长期指半年及以上驻外地工作或进修学习、退休人员异地安置，经单位证明、医保机构审核同意，在住地附近确定的临时特约医疗机构就医；

（2） 参保人员因急诊在非定点医疗机构就医（须在3日内向用人单位报告，并由用人单位到医保机构办理登记手续；无单位和托管部门管理的退休、退职人员和个人自费参保人员直接向医保机构报告，输登记手续）； （3） 参保人员因病情严重或疑难病症经医保机构核准后转外地上级医疗机构就医。

2、转院、转外地就医

（1）参保人员转院就医一般应逐级转院的原则办理。转外地医院原则上限于规定的省内上级医疗机构。

（2）参保人员需要转外地就医的，凭医疗证明和有关材料到医保机构办理审核登记手续，经医保机构审批同意后方可转院。

（3）参保人员每次转外地就医只可确定一家医疗机构，转外地就医一般不应超过一个月，特殊情况需超过一个月的，须提前到医保机构办理审核手续。 3、参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用先由个人垫付，在医疗终结后一周内到医保 机构审核结算。

（四）特殊病种门诊就医

患下列特殊病种疾病之一的门诊医疗费，纳入社会统筹基金按比例支付范围：

恶性肿瘤门诊放疗、化疗；

尿毒症门透析治疗；

列入诊疗项目的组织器官移植后门诊抗排异治疗；

慢性再生障碍性贫血门诊治疗；

系统性红斑狼疮门诊治疗。

以上疾病患者，须凭二级以上医疗机构的诊断证明、近期病历资料、具体治疗方案及病人所在单位证明，报医保机构确认发证。特殊病种疾病患者的门诊治疗，原则上应相对固定在一家医疗机构，其发生的应由统筹基金支付的门诊医疗费用，先由个人垫付，参保人员持有效凭证每一个月向医保机构结算一次。 （五）基本医疗保险基金支付范围：

1、浙江省和本市规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中药饮片费。

2、浙江省和本市规定的基本医疗保险诊疗项目报销范围所列的费用。

3、浙江省和本市规定的基本医疗保险医疗服务设施标准报销范围所列的费用。

4、按有源规定列入报销范围的定点医疗机构自制制剂的费用。

5、在定点医疗机构就医了发生的医疗费用。

6、持定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药的费用。 7、在定点零售药店购买非处方药口的费用。

8、因急诊在非定点医疗机构就医发生的医疗费用。

9、因病情需要，经过审批转外地指定的非营利性医疗机构就医发生的医疗费用。

10、 符合规定的属基本医疗保险基金支付的其他医疗费用。

（六）基本医疗保险基金不予支付的费用：

1、浙江省和本市规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的费用。

2、在本市非定点医疗机构就医和非定点零售药店购药的费用。

3、未经批准在外地医疗机构就医发生的费用。

4、应审批而未经审批发生的大型仪器检查及特殊治疗项目费用。 5、用于科研、临床验证的药品和诊疗项目费用。

6、和种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目费用。

7、执行试行收费标准期间的诊疗费用。

8、打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的医疗费用。

9、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的医疗费用。

10、 临时外出期间因急诊住院超过15天未及时办理备案登记手续的医疗费用。

11、 出国、出境期间（包括在港、澳、台地区）发生的医疗费用。

12、 纳入工伤、女工生育保险参保范围的职工工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费用。 13、 中断缴费期间发生的医疗费用。

14、 <<暂行办法>>施行前的医疗费用。

15、 国家、本省和本市规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。

（七）起付标准及计算范围

1、 住院起付标准为全市上年社平工资的10％。按医疗机构的不同等级适当拉开差距，以二级医疗机构为标准，一级及以政医疗机构和三级医疗机构分别为8％和12％。特殊病种门诊起付标准为社平工资的10％。

社平工资以市统计局公布的全市职工社会平均工资为标准，起付标准由医保机构于每年7月份调整。

2、 同一年度内十资及以上住院的，每次住院起付标准依次递减2个百分点。

3、 急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。

4、 住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往市级别医院时，应补交起付标准的差额。人高级别医院转往低级别医院时，已发生的医疗费用，超低级别医院起付标准部份不再退还；低于低别医院起付标准的，本次住院起付标准按低级别医院计算。

5、 住院期间跨年度的，起付标准不另行计算。

6、 转外地上级医疗机构就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费用按5％的比例自负。

（八）基本医疗保险统筹基金支付办法

起付以政部分医疗费用。由参保人员承担；起付标准至最市支付限额部分，根据年度累计医疗费，由统筹基金与参保人员按一定比例分担。

年度内住院医疗费用累计（含起付标准费用）在社平工资1倍以下（含1倍）部分、1倍以上至2倍以下（含2倍）部分、2倍以上至3倍以下（含3倍）部分、3倍以上至最市限额部分、分别由参保人员承担30％、24％、18％、10％（退体人员承担28％、22％、16％、8％），其余由统筹基金支付。

特殊病种门诊医疗费用支付比例同住院医疗费用。一个结算年度按一次住院计算。

年度累计医疗费是指：年度内参保人员因病住院或特殊病种门诊，发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费累计计算。

（九）管理组织定点医疗机构、定点零售药店应成立基本医疗保险管理组织，并指定具体部门或专人负责这项工作。参保单位了应指定具体部门或专人做好本单位的基本医疗保险管理工作。

七、监督管理

（一） 用人单位拒缴、瞒报少缴和未按定缴纳基本医疗保险费的由劳动和社会保障行政部门、地税部门按有关法律、法规对其进行处罚。

用人单位违反财务、统计有关规定，致使缴费基数无法核定的，可暂按该单位上月缴费基数的110％确定应缴数额；没有上月缴费基数的，由医保机构暂按社平工资的110％确定缴费基数。用人单位补办申报手续并按核定数额缴纳统筹基金后，由医保机构按照规定结算。 （二） 参保人员有下列行为之一的，按《暂行办法》第三十九条、第四十条规定处理：

1、 将本人的《医疗保险专用病历》及IC卡供他人就医、记帐的；

2、 冒用他人《医疗保险专用病历》及IC卡就医、记帐的；

3、 违反基本医疗保险用药规定，在定点零售药店重复超量配药的；

4、 符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后，仍不愿出院的；

5、 弄虚作假或证件遗失未及时办理手续，造成医疗保险基金损失的。

（三） 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，按《暂行办法》第三十七条规定处理： 1、 擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支出的；

2、 采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；

3、 住院病人符合出院条件，不予出院的；

4、 诊治不验证或弄虚作假，将未参保人员的医疗列入基本医疗保险基金支出的；

5、 违反基本医疗保险用药规定，超量开药，利用工作之便串换药品的。

（四） 医保机构工作人员有下列行为之一的，按《暂行办法》第四十一条规定处理：

1、 工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

2、 贪污、挪用基本医疗保险基金的；

3、 利用职权和工作之便索贿、受贿、徇私舞弊的；》

4、 擅自增加或者减少用人单位应缴纳的医疗保险缴费基数的。

八、其它

（一） 用人单位职工的个人帐户和补充医疗保险具体管理办法，按《城镇职工基本医疗保险个人帐户及补充医疗保险指导意见》执行。

（二） 重大疾病医疗救助按《上虞市城镇职工重大疾病医疗救助试行办法》执行。

（三） 参保人员转外地就医、异地安置就医管理以及零星医疗费用报销等办法另行制定。

（四） 参保人员的工伤医疗费（包括工伤旧复发医疗费）、生育医疗费不在基本医疗保险基金中列支，已实行工伤、生育社会保险的，按工伤、生育社会保险办法支付；没有实行的，由用人单位按资金渠道支付。国家、省、市有新规定的，按新规定执行。

（五） 用人单位参加基本医疗保险后，其参保人员的家属、子女医疗待遇仍按原规定执行，由原资金渠道支付。国家、省、市有新规定的，按新规定执行。

（六） 对于制止和揭发违反基本医疗保险管理规定行为的单位和个人，劳动和社会保障行政部门可给予适当的奖励。

（七） 本实施细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。 （八） 本实施细则自二00二年三月一日起施行。